[51]全身麻酔のあれこれ・3 麻酔の終了

 手術が終わりに近づくと、麻酔を醒ます準備にかからなければならない。いわゆる“覚醒”の段階で、意識も痛覚も呼吸もない患者さんを、ふつうの状態に呼びもどすのである。その目安は“抜管”、すなわち気管チューブを抜くことで、これがある意味、麻酔科医の腕の見せ所になる。

 というのは、手術が終わっているのに麻酔が醒めないと、患者さんを手術室から運び出せず、外科医も病棟にもどれないし、手術室の看護師たちも後片付けにかかれないので、覚醒に時間がかかるとみんながイライラしながら待つことになるからだ。

 反対に、手術終了から間を置かずに抜管すると、「おぬし、デキるな」と、外科医や看護師たちから賞讃の眼差しを送られる。

 そもそも、全身麻酔の患者さんは、麻酔剤を止めればすぐに覚醒するというわけにはいかない。しばらくは意識がもうろうとして、自分で呼吸することさえ覚束ない。手術中は筋弛緩剤で呼吸を止めているので、手術が終わってもその効果が残っていると、患者さんは呼吸ができないことになる。

 当時使っていたミオブロックという筋弛緩剤は、30分くらいで効力が弱まるので、手術中は適宜、追加投与しなければならなかった。追加のタイミングが遅れると、自発呼吸が出て、人工呼吸器の送気とぶつかり、しゃっくりのような“バッキング”という現象が起きる。患者の身体がビクッと動くので、手術操作によっては大出血や重要臓器の損傷につながる危険があり、執刀医から「バッキング!」と、怒鳴られる。

 それを恐れて過剰に筋弛緩剤を投与すると、手術が終わってもなかなか自発呼吸が出ず、関係者を待たせることになって、全員から冷たい視線を浴びる。

 だから、手術終了の30分前以降はミオブロックの投与は厳禁なのだが、はじめから30分間隔で投与して、ちょうどになる保証はなく、さらに執刀医によっては予定より早く終わる場合もあれば、逆に鈍くさくてなかなか終わらないこともある。

 困るのは、30分後の終了を見越して最後のミオブロックを投与したのに、予測に反して手術が終わらず、バッキングが出そうになるときだ。ここでミオブロックを追加すれば、あと30分は自発呼吸が出ない。かと言って、このままだといつバッキングが出て、手術に危険が及ぶかもしれない。

 そんなときにはテクニックがあって、人工呼吸器から手動のアンビューバッグに切り替え、思いきり空気を吸わせてから、一気に吐き出させるようにする。いわば深呼吸の繰り返しで、過呼吸の状態にすることによって、呼吸中枢を抑え、横隔膜を弛緩させて、しゃっくりが出ないようにさせるのである。

 しかし、それにも限度があり、アンビューバッグに患者さんの自発呼吸が強く感じられるようになると、致し方なくミオブロックを追加せざるを得ない。手術をスムーズに終えられない鈍くさい執刀医が悪い、と思うのは未熟者で、執刀医の腕を見越して筋弛緩剤の投与を調整できなかった自分が悪いと考えるのが、一人前の麻酔科医である。

 筋弛緩剤は効力が長引くことがあるので、リバースと言って、拮抗薬を投与する。それを忘れると、いったん自発呼吸を確認しても、病棟でふたたび無呼吸になって患者さんが永遠の眠りについてしまう。

 抜管のゴーサインは、意識と自発呼吸の確認である。麻酔剤をストップしてもすぐには意識がもどらないので、手術が終了に近づくと、あらかじめ徐々に麻酔を浅くしていく。筋弛緩剤のリバースも、手術が終了してから行うのではなく、手術創の縫合がはじまった時点くらいでフライング気味に拮抗薬を投与する。患者さんの状態によっては、吸入麻酔剤も早めに切って、酸素と笑気だけで覚醒スレスレの状態で維持することもある。それがうまくいけば、手術終了とほぼ同時に抜管できて、「ナイスタイミング!」と、周囲からお褒めの言葉をいただく。

 意識の有無は、患者さんの名前を呼んで、うなずいてくれるかどうかを確かめる。「目を開けてください」と言って、開眼すれば、意識及びまぶたの筋力がもどっていることが確認される。さらに念のため、「手を握ってください」と言って自分の手を握らせて、筋力の回復程度を確認し、それから抜管ということになる。

 高齢者の場合はなかなか意識がもどらないこともあり、名前を呼んだあと、頬を叩いて覚醒を促すこともある。ボクはたまたま自分が住んでいる堺市のG市長の麻酔を担当し、高齢の市長がなかなか目を覚まさないので、名前を呼びながら何度も頬を叩いた。堺市民で現役の市長にビンタを食らわすのは、ボクだけだろうなと思いながら。

[50]全身麻酔のあれこれ・2 絆創膏人形

 全身麻酔で事故が起こりやすいのは、導入時(麻酔のかけはじめ)と、覚醒時(麻酔を覚ますとき)で、手術が行われている間は、微調整は必要ながら、比較的安定していることが多い。それは飛行機の事故が、離陸と着陸のときに多いのに似ている。

 麻酔導入時の事故は、たいてい麻酔に対する想定外の反応が原因だ。全身麻酔を何度も受けている人は別として、はじめての人はどんな反応を示すかわからない。反射で心停止を来したり、心臓が止まらなくても危険な不整脈が起きたり、気管支けいれんで人工呼吸が困難になったり、体温が40度を超える悪性過高熱という状態になったりする。

 いずれもめったに起こらないが、研修医はありとあらゆる危険を教え込まれるので、気管内挿管を終えて、全身麻酔を開始し、バイタルサイン(血圧・脈拍・体温など)が安定するとほっとする。

 手術がはじまるときには、十分な麻酔深度に達していなければならないが、深度が深すぎると、命の危険が生じるので、瞳孔の大きさや、最初にメスを入れたときの血圧・脈拍の変動を見て、麻酔深度を調節する。

 無事に手術がスタートすると、あとは5分ごとに血圧と脈拍を測って記録し、適宜、筋弛緩剤や点滴を追加する。尿量が少なければ利尿剤を投与し、電解質が狂えば補正し、出血量が多ければ輸血をオーダーする。外まわりの看護師が手伝ってくれるので、麻酔科医はほぼ麻酔器の横に座っているだけとなる。

 はじめの3カ月はアンビューバッグを押しながら、手術の経過を見なければならないので、座っている余裕はない。しかし、4カ月目からは人工呼吸器の使用が解禁されるので、慣れも加わり、余裕が出てくる。指導医には、手術中は何が起こるかわからないし、麻酔事故は命に関わる危険性が高いから、常に手術経過とバイタルサインに意識を集中しておけと言われるが、実際にはほとんど何も起こらないので、指導医の“脅し”もやがて効力を失う。

 まじめな研修医は、手が空くと麻酔学の教科書を読んだりしていたが、ボクはボーッと考え事をしたり、小説の構想を練ったりしていた。

 そのうち、麻酔用のワゴンには、いろいろおもしろいものがあるのに気づいた。

 まずはガーゼを止める絆創膏。これは織りの細かい上等の布バンで、表面にかすかな光沢がある。それに記録用のマジックインキで黒と赤に塗ると、いずれもきれいに発色する。さらにディスポーザブルの注射器用の針が各種。中でもいちばん太い18ゲージ(パッケージがピンク色なので通称ピンク針)は、切っ先が3mmほどあって、メスの刃のように鋭い。それに手術用のハサミ。消毒用のアルコール綿は、ほぐすとアルコールが蒸発して、ただの綿になる。そして、結紮用の絹糸けんしも自由に手に入る。

 これだけ材料が揃うと、何か作りたくなるのが人情だ。ボクはまず絆創膏にヒダを作って、ピンク針で目と口の部分を切り抜き、それをマジックインキで黒と赤に塗り分けた絆創膏の上に貼り、ヒダの部分を鋏で三角に切って鼻にすると、小指の先ほどの人形の顔ができた。

 頭には黒く塗った絆創膏でメフィストフェレスのような帽子をかぶせ、腕と脚は絆創膏を巻いて作り、手足は絆創膏を貼り合わせたものをピンク針で切り抜く。肘と膝に手術用の絹糸をつけて絆創膏で巻くと、可動する関節になる。胴体もアルコール綿を芯にして作り、黒塗りの絆創膏でマントを作ると、手のひらサイズの悪魔の人形が完成した。

 胴体と手足にも絹糸を付け、マジックインキで黒く塗り、絆創膏を巻いて作った十字の棒に糸をつけると、操り人形になった。絆創膏には糊がついているので、巻くのも貼り合わせるのも自由自在だ。

 はじめは隠れて作っていたが、外まわりの看護師が気づき、評判になって、みんながほしがったので、指導医に内緒で、いくつか希望者にプレゼントした。

 人形作りはさらにエスカレートして、全身を黒マントで覆った死神や、「不思議の国のアリス」に出てくるトランプの兵隊、白で統一した雪の女王なども作ったが、シルクハットにタキシード姿の紳士を作り出したときに、凝りすぎて未完成のまま、人形作りもやめてしまった。

 幸い、ボクが担当した麻酔の患者さんは、いずれも問題なく終了したが、もしも麻酔事故が起きて、担当医が麻酔中に絆創膏で人形作りをしていたなどということがマスコミにバレたら、どんな騒ぎになっていただろう。バカバカしすぎて、教授や指導医も釈明のしようがなかったのではないか。

[49]全身麻酔のあれこれ・1 麻酔の開始

 今は麻酔法も進歩して、ボクがやっていたころとは隔世の感があると思うが、40年前はほぼこんな感じだった。

 朝の検討会が終わると、医局から手術室に移動し、麻酔器の横にあるワゴンに必要な薬剤や気管チューブなどを用意する。そのあと、天井から垂れ下がった酸素と笑気の配管を麻酔器につなぐ。逆につなぐと患者さんが死ぬので、それぞれ色とアダプターが異なっていて、まちがいようがないようになっている。

 使う薬は、挿管のときに一時的に患者さんを眠らせる静脈麻酔薬、筋弛緩剤、筋弛緩剤の拮抗薬(筋力をもどすときに使う)などである。GOFやGOEのときは、麻酔器にセットされた気化器の残量を確かめ、NLAのときは使用する麻薬を用意する。

 準備万端調えて待っていると、病棟から患者さんがストレッチャーで運ばれてくる。全員同じ患者着で、毛布をかけられ、頭には紙製のシャワーキャップのようなものをかぶせられている。前麻酔(気持ちを鎮めるために病棟で投与される鎮静剤)のため、意識がもうろうとしている人も多いので、名前を確認しても曖昧な返事しかないこともある。以前、横浜の病院で、患者さんの取りちがえ事件(心臓病の患者さんと、肺がんの患者さんを取りちがえ、逆の手術をした)が起きたのは、こういう状況が原因だったのだろう。

 全身麻酔では人工呼吸を行うが、その理由は、筋弛緩剤で筋肉を緩めると、呼吸筋も動かなくなって、呼吸が止まるからだ。なぜ筋弛緩剤を使うかと言うと、麻酔で痛みを抑えても、メスで切ると筋肉が収縮して、手術がやりにくいからである。

 挿管するときは、当然、意識があるとできないので、静脈麻酔で一時的に眠らせる。さらに、嘔吐反射を防ぐため、短時間作用の筋弛緩剤で、反射が起こらないようにする。

 このときに使う薬(サクシン)は、脱分極性の筋弛緩剤で、効きはじめに頭から足に向かって、ブルブルと一過性のけいれん(Fasciculation=線維束性筋収縮)が起こる。それが全身の筋肉が弛緩したという合図で、それが終わらなければ挿管はできない。

 その状態(意識もなく、呼吸も止まっている)で、患者さんの口を開き、喉頭鏡を入れて、声門を確認しながら気管チューブを挿入する。

 一時的に眠らせたり、短時間作用の筋弛緩剤を使うのは、めったにないけれど、挿管不能のときに、自分で呼吸するようにもどってもらわなければならないからだ。

 逆に言うと、挿管にはタイムリミットがあるということで、Fasciculationが終わると、挿管の秒読みがはじまる。不慣れな研修医は、ただでさえ緊張しているのに、意地悪な指導医から、「早よせな患者が目を覚ますぞ」などとプレッシャーをかけられて、ますます焦る。

 それで声門がしっかりと見えていないのに、エイヤッと気管チューブを押し込むと、たいてい食道挿管(チューブが食道に入ってしまう)となり、アンビューバッグ(麻酔器についている黒いゴムの送気用バッグ)で空気を送ると、胸は動かず、腹が膨れて、やりなおし(指導医と選手交替)となる。

 無事に気管チューブが声門を通過すると、喉頭鏡を抜き、手元の注射器でチューブの先端についているウィンナーソーセージほどのバルーンを膨らませる。送った空気がもれないようにするためである。

 チューブの位置が浅すぎて、バルーンが声門に当たっていると、あとで患者さんの声が出なくなったりするので、しっかり通過させなければいけない。しかし、奥まで入れすぎると、チューブの先端が気管の分岐部を超えて、片肺挿管になってしまう。だから、挿管後は、アンビューバッグで空気を送って胸が上下しても、必ず聴診器で両方の肺に空気が入っていることを確かめなければならない。

 挿管が無事に終わると、静脈麻酔薬とサクシンの効果が切れる前に、本格的な全身麻酔に移行する。すなわち、酸素と笑気を送り、吸入麻酔薬や麻薬をスタートして、長時間作用の筋弛緩剤(ミオブロック)を投与するのである。

 通常は、ここで気管チューブを人工呼吸器につなぐが、研修のはじめの3カ月は、修練のために、アンビューバッグを手で押し続けるよう指導された。肺に空気が出入りする感触や、気道内圧の感覚を習得するという名目だったが、これはかなり面倒臭かった。

 呼吸は吸気・・呼気・・が同じ長さではなく、1分間に15回の呼吸として、吸気(バッグを押す時間)は1.5秒、呼気(バッグを放す時間)は2.5秒にしろと言われた。これを4時間の手術なら、156043,600回、バッグを押し続けなければならない。血圧や脈拍、尿量などを測り、記録用紙に書き込みながらで、単調かつ多忙な作業だった。

 午前と午後にまたがる手術のときは、昼食を摂る間、指導医が麻酔を交替してくれる。研修医がアンビューバッグを押していても、たいていの指導医は、交替の間、人工呼吸器につないでしまう。ベテランの指導医が手押しなどできるかいというわけだ。

 ところが、Y教授が昼食の交替に来てくれたとき、もどってみると、アンビューバッグを押していた。雲の上の存在である教授が、研修医と同じく面倒なバッグの手押しをしている。ボクはその姿に感動した。率先垂範。さすがは自他ともに厳しい人だった。